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    王天龙教授:《α1肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识(2017版)》解析篇

    2018-04-27  许馆421

    如何正确认识α1激动剂?

    α1肾上腺素能受体亚型


    α1肾上腺素能受体(α1-AR)主要分为三个亚型?#23475;?sub>1A、α1B和α1D,其中α1A和α1B主要分布在周围血管?#20302;常?sub>1D则主要分布在冠状动脉的回旋支和前降支。α1-AR在全身外周血管和肺血管中均有分布,其中肝动脉富含α1-AR,因此当机体处于容量不足或应激状况下,儿茶酚胺的过度分泌会影响肝脏血流;另一方面,当机体处于容量不足或应激状况下,麻醉医生过度使用α1激动剂,可能造成患者肝脏血供的减少,从而导致患者肝脏对乳酸的代谢?#20064;?#23548;致乳酸水平升高以及预后不?#32908;?/span>


    在不同疾病状态下α1-AR分布会发生变化,在心功能不全和心衰患者中,α1-AR分布上调,β1肾上腺素能受体(β1-AR)分布下调,因此给予这部分患者α1激动剂,同给予正常人群β1肾上腺素能受体激动剂(β1激动剂),具有同样的强心效果。


    不同类型的α1激动剂


    α1激动剂有去甲肾上腺素、甲氧明和去氧肾上腺素,其中去氧肾上腺素为纯α1激动剂,可作用于α1A、α1B和α1D受体,作用时间长于甲氧明。如何合理使用α1激动剂,与α1-AR?#20013;汀?#24739;者机体状态、术中的医疗环境等有密切关系。


    去氧肾上腺素和甲氧明在提升血压同时兼具减慢心率作用,对于合并冠心病、心肌氧供需失衡的患者,给予去氧肾上腺素或甲氧明后,可紧急逆转对患者预后不利的血流动力学状态,提升其心肌灌注压力、降低心率、改善重要脏器的灌注;有研究指出,当孕产妇出现低血压,基本心率(HR)<60次/分时给予去氧肾上腺素,反射性心率减慢会降低心排量(CO),影响胎盘血流灌注,导致胎儿代谢性酸中毒的出现。因此《专家共识》推荐,孕产妇术中HR>60次/分时推荐去氧肾上腺素或甲氧明来对抗麻醉后低血压;HR<60次/分时则首选麻黄碱。


    α1激动剂的推荐剂量


    《专家共识》中α1激动剂推荐剂量见表,其中去甲肾上腺素的推荐剂量范围较广,一般患者?#20013;?#36755;注时为0.05~0.10μg/(kg·min),但对于晚期肝功能衰竭或脓毒症患者,机体因炎性状态导致肾上腺素能受体对儿茶酚胺的敏感性下降,导致α1激动剂使用剂量增加。例如脓毒症患者,推荐早期药物使用浓度超过0.75μg/(kg·min)。去氧肾上腺素既往单次推注剂量为100μg,考虑到我国人口体型瘦小,推荐单次推注剂量调整为25~50μg。


    如何确保手术患者的围术期脏器灌注?

    氧供(DO2)是维持脏器灌注的基础


    参?#23637;?#24335;:DO2=CO×动脉血氧含量(CaO2)×10=HR×每搏输出量(SV)×[血红蛋白(Hb)×动脉血氧饱和度(SaO2)×1.39 0.003×血氧分压(PaO2)]×10。如果患者SaO2为100%,围术期Hb正常,则DO2取决于CO,即DO2=HR×SV×Hb×1.39×10。CO是SV与HR的乘积,在麻醉手术过程中需要建立和维护患者术前已经建立起来的生理平衡状态,?#20174;?#21270;心脏前负荷实现SV/DO2的最大化,也就是ERAS所提倡的目标导向液体治疗(GDFT)模式能够确保实现SV/DO2的最大化。


    容量过负荷影响患者的术后转归进程


    健?#30340;?#30382;细胞被内皮被膜所覆盖,内皮被膜在生理?#38405;?#30382;通透性屏障中发挥重要作用,阻止白细胞、血小板与内皮细胞表面黏附分子的粘附,减轻炎症与组织水?#20303;?#23481;量过负荷使得机体内心房钠肽水平增加,破?#30340;?#30382;细胞表面的内皮被膜,使其出现碎片化改变,被膜失去屏障作用,液体进入组织间隙,形成组织水肿,进而影响患者的脏器功能、影响术后?#25351;?#36827;程。


    除容量过负荷外,围术期还有多种因素会引起内皮细胞被膜碎片化改变,导致患者不良预后,如医源性高血容量、炎性介质、高糖血症和缺血/再灌注损伤等,因此围术期除了GDFT措施的?#32454;?#23454;施,还需要配合抗应激手段,以保护内皮被膜,免受破坏。


    最优DO2难以保障脆弱高危脏器的血流灌注


    ?#20998;?#40635;醉学协会2016年年会提出从大循环到微循环监测时代转变,大量研究已经证实,大循环管理模式不能满足重要脏器(大脑、肾脏和心脏等)的氧供需平衡。


    人在不同年龄阶段,其血流动力学的类型和特征在不断发生变化:刚出生的婴儿或青少年的血流动力学类型为血流型,表现为血管壁弹性良好,手术麻醉过程中无需使用α1激动剂也能很好维持脏器灌注?#24674;心?#20154;群为压力血流型,维持其脏器灌注既要有血管内容量还要有灌注压,即联合使用容量和α1激动剂管理;老年人群为压力型,脏器对压力?#35272;?#36739;大,α1激动剂的合理应用在这部分人群中显得尤为关键。


    既然脏器灌注压力十分重要,参见公式:血压(BP)=CO×外周血管阻力(SVR)×10,那么在CO已经最优化的情况下,如果脏器需要获得合适的灌注压,就需要优化全身血管张力,即合理使用α1激动剂(去甲肾上腺素、甲氧明、去氧肾上腺素)?#20174;?#21270;SVR。


    术中低血压、脏器低灌注是否影响手术患者的预后?


    一项于2016年发表在Anesthesia & Analgesia的研究纳入年龄>60岁、接受大型非心脏手术的3,224例患者。研究者将心肌损伤定义为肌钙蛋白>0.06μg/L,并分析心肌损伤与术后一年死亡?#25163;?#38388;的关系。研究结果表明,术中心肌损伤影响患者远期预后,并且由低血压引发的心肌损伤水平越高,患者术后一年的存活率?#38477;汀?/span>


    一项于2015年发表在Anesthesiology的回顾性队列研究分析了2009年至2012年期间、接受非心脏手术的5,127例患者,研究结果表明,术后急性肾损伤(AKI)的发生与术中平均动脉压?#20013;?#24615;低于55mmHg或60mmHg有关。


    一项于2015年发表在Anesthesiology的研究,纳入2006年1月至2012年6月期间、接受手术的39,369例患者(其中非心脏手术患者37,345例、心脏手术患者2,024例),研究者分析了AKI与术后死亡率和住院时间的关系。研究结果表明,即便患者的肌酐水平轻度增加,?#19981;?#22686;加非心脏手术患者术后30天的死亡风险[比?#24403;齲∣R)=5.4,95%可信区间(CI):1.5~20.3]、延长住院时间。


    由此可见,术中低血压、脏器低灌注在围术期的发生率非常高,而且术中低血压、脏器低灌注确实影响了手术患者的远期预后。


    如何正确处理术中低血压?

    《专家共识》中提出的术中低血压的处理流程主要包括以?#24405;?#20010;方面:①血管内容量是否合适,GDFT是否达标,没有达标需要立即进行GDFT;②GDFT达标,平均动脉压(MAP)低于基线血压20%(陈旧?#38405;?#26775;死、近期发生脑梗或心梗、肾功能不全的患者,往往对基线血压要求更高)给予α1激动剂,并根据患者的医学状况做合理选择;③达到①②要求后,如果患者每搏输出量指数(SVI)<25ml/beat/m2,则需要依据心脏疾病类型和患者的医学状况做合理性优化选择。


    总而言之,实现“围术期零平衡战略”需要预防性使用α1激动剂联合GDFT,在维持脏器血流灌注的同时,优化全身血管张力,这样更?#29366;?#21040;GDFT要求下的?#32454;?#28082;体控制。

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